Amenorea

Amenorea je absence menstruace u žen, které dosáhly reprodukčního věku.^[1] Fyziologické stavy amenorey se nejčastěji vyskytují během těhotenství a kojení.^[1] Jako amenorea se nazývá stav, když žena nebo dívka, která dosáhla reprodukčního věku a neužívá antikoncepci, nemenstruuje.

Amenorea je symptom, který má mnoho možných příčin.^[2] Primární amenorea je definována jako absence sekundárních pohlavních znaků do 13 let věku bez menarche nebo s normálními sekundárními pohlavními znaky, ale bez menarche do 15 let věku.^[3] Může být způsobena vývojovými problémy, jako je vrozená absence dělohy, selhání vaječníků při přijímání nebo zachycování vajíček nebo opoždění pubertálního vývoje.^[4] Sekundární amenorea, tedy přerušení menstruačního cyklu po menarché, je definována jako absence menstruace po dobu tří měsíců u ženy s dříve normální menstruací nebo po dobu šesti měsíců u žen s oligomenoreou v anamnéze.^[3] Často je způsobena hormonálními poruchami hypothalamu a hypofýzy, předčasnou menopauzou, nitroděložní jizvou nebo poruchami příjmu potravy.^[5][6][7]

Ačkoli má amenorea více možných příčin, v konečném důsledku je výsledkem hormonální nerovnováhy nebo anatomické abnormality.^[8]

Fyziologicky je menstruace řízena prostřednictvím hormonu uvolňujícího gonadotropiny (GnRH) z hypothalamu.^[8] GnRH působí na hypofýzu a stimuluje uvolňování folitropinu (folikuly stimulujícího hormonu, FSH) a lutropinu (luteinizačního hormonu, LH).^[8] FSH a LH pak působí na vaječníky a stimulují produkci estrogenu a progesteronu, které řídí proliferační a sekreční fázi menstruačního cyklu.^[8] Na menstruační cyklus má vliv také prolaktin, který potlačuje uvolňování LH a FSH z hypofýzy.^[9] Podobně ovlivňuje menstruační cyklus také hormon štítné žlázy.^[9] Nízké hladiny hormonů štítné žlázy stimulují vyplavování hormonu uvolňujícího tyreotropin (TRH) z hypothalamu, což následně zvyšuje uvolňování hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) i prolaktinu.^[9] Toto zvýšení prolaktinu potlačuje uvolňování LH a FSH mechanismem negativní zpětné vazby.^[9] Amenorea může být způsobena jakýmkoli mechanismem, který narušuje tuto osu hypothalamus-hypofýza-vaječníky, ať už jde o hormonální nerovnováhu, nebo o narušení mechanismů zpětné vazby.

Amenorea se rozlišuje na primární a sekundární.^[10]

Primární amenorea je absence menstruace u ženy do 16 let věku.^[11] Za pacientky s primární amenoreou jsou považovány i ženy, které ve 14 letech nedosáhly menarché a nemají žádné známky sekundárních pohlavních znaků.^[12] Amenorea může být například projevem konstitučního opoždění puberty, Turnerova syndromu nebo Mayerova-Rokitanského-Küsterova-Hauserova syndromu.^[13][14]

Sekundární amenorea je definována jako absence menstruace po dobu tří měsíců u ženy s pravidelným periodickým krvácením v anamnéze nebo po dobu šesti měsíců u ženy s nepravidelnou menstruací v anamnéze.^[3] Sekundární amenorea bývá projevem hypotyreózy, hypertyreózy, hyperprolaktinémie, syndromu polycystických vaječníků, primární ovariální insuficience a funkční hypotalamické amenorey.^[15][16]

Turnerův syndrom, monosomie 45XO, je genetická porucha charakterizovaná chybějícím nebo částečně chybějícím chromozomem X.^[17] Turnerův syndrom je spojen se širokým spektrem znaků, které se v jednotlivých případech liší.^[17] Jedním ze společných rysů tohoto syndromu je však ovariální insuficience v důsledku gonadální dysgeneze.^[17][18] U většiny osob s Turnerovým syndromem se ovariální nedostatečnost projeví během prvních několika let života, ještě před menarche.^[17] Proto většina pacientek s Turnerovým syndromem trpí primární amenoreou.^[17] Výskyt spontánní puberty se však pohybuje mezi 8–40 % v závislosti na tom, zda se jedná o úplnou nebo částečnou absenci chromozomu X, či nikoli.^[17]

Mayerův–Rokitanského–Küsterův–Hauserův syndrom je druhou nejčastější příčinou primární amenorey.^[19] Syndrom je charakterizován Mülleriánskou agenezí.^[20] U Mayerova–Rokitanského–Küsterova–Hauserova syndromu dochází k abnormálnímu vývoji Müllerových kanálků, což má za následek absenci dělohy a děložního hrdla.^[20] Přestože pacientky s Mayerůvým–Rokitanského–Küsterůvým–Hauserovým syndromem mají funkční vaječníky, a vykazují tedy sekundární pohlavní znaky, dochází u nich k primární amenoree, protože nemají funkční dělohu.^[20]

Konstituční opoždění puberty je diagnóza, která se stanoví, když se na základě vyšetření primární amenorey nezjistí jiná příčina.^[3] Konstituční opoždění puberty není způsobeno patologickou příčinou. Považuje se za jednu z možných forem posunu puberty.^[3] Ačkoli se častěji vyskytuje u chlapců, u dívek s opožděnou pubertou se objevují sekundární pohlavní znaky po 14. roce věku a menarche po 16. roce věku.^[21] To může mít genetickou příčinu, protože některé případy konstitučního opoždění puberty se vyskytují v rodinné anamnéze.^[21]

Fyziologická amenorea se vyskytuje před menarche, během těhotenství a kojení a po menopauze.^[3]

Kojení je častou příčinou sekundární amenorey.^[22] Laktační amenorea je způsobena přítomností zvýšené hladiny prolaktinu a nízké hladiny lutropinu, které potlačují sekreci ovariálních hormonů.^[23] Kojení obvykle prodlužuje poporodní amenoreu a délka trvání amenorey se liší podle toho, jak často žena kojí.^[24] Z tohoto důvodu je kojení považováno za metodu plánovaného rodičovství, zejména v rozvojových zemích, kde může být přístup k jiným metodám antikoncepce omezený.^[23]

Poruchy regulace hormonů štítné žlázy jsou obecně známou příčinou menstruačních nepravidelností, včetně sekundární amenorey.^[25][26]

U pacientek s hypotyreózou často dochází k výkyvům menstruačního cyklu.^[25] Předpokládá se, že je to způsobeno zvýšeným množstvím hormonu uvolňujícího tyreotropin, který dále stimuluje uvolňování hormonu stimulujícího štítnou žlázu i prolaktinu.^[25] Zvýšený prolaktin potlačuje uvolňování lutropinu a folitropinu, které jsou nezbytné pro vznik ovulace.^[25]

Pacientky s hypertyreózou mohou také trpět oligomenoreou nebo amenoreou.^[25] U hypertyreózy dochází ke zvýšení globulinu vázajícího pohlavní hormony.^[25] Ten následně zvyšuje celkové hladiny testosteronu a estradiolu.^[25] U pacientek s hypertyreózou byly rovněž hlášeny zvýšené hladiny lutropinu a folitropinu.^[25]

Změny v hypotalamo-hypofyzární ose jsou častou příčinou sekundární amenorey.^[3] Z hypotalamu se vyplavuje hormon uvolňujícího gonadotropiny, který stimuluje přední část hypofýzy k uvolňování folitropinu a lutropinu, které následně stimulují vaječníky k uvolňování estrogenu a progesteronu.^[3] Jakákoli patologie v hypotalamu nebo hypofýze může změnit fungování tohoto zpětnovazebního mechanismu a může způsobit sekundární amenoreu.^[3]

Adenomy hypofýzy jsou častou příčinou amenorey.^[27] Prolaktin vylučující adenomy hypofýzy způsobují amenoreu v důsledku nadměrné sekrece prolaktinu, který inhibuje uvolňování folitropinu a lutropinu.^[27] Ostatní hypofyzární léze mohou rovněž způsobovat amenoreu v důsledku inhibice dopaminu, inhibitoru prolaktinu, který je způsoben útlakem hypofýzy.

Syndrom polycystických ovarií je běžná endokrinní porucha, která postihuje 4–8 % žen na celém světě.^[28] Je charakterizována mnohočetnými cystami na vaječnících, amenoreou nebo oligomenoreou a zvýšeným množstvím androgenů.^[28] Ačkoli přesná příčina zůstává neznámá, předpokládá se, že právě zvýšená hladina cirkulujících androgenů vede k sekundární amenoree.^[29] Syndrom polycystických ovarií může být také příčinou primární amenorey, pokud se vyšší hladina androgenů objeví ještě před menarche.^[29] Ačkoli jsou pro tento syndrom charakteristické mnohočetné cysty na vaječnících, nebylo zaznamenáno, že by tyto cysty byly příčinou amenorey.^[29]

Ženy, které pravidelně nadměrně cvičí nebo výrazně zhubnou, jsou ohroženy hypotalamickou amenoreou nebo námahovou amenoreou.^[30] Funkční hypotalamická amenorea (FHA) může být způsobena stresem, úbytkem hmotnosti nebo nadměrným cvičením.^[30] Mnoho žen, které drží dietu nebo intenzivně cvičí, nepřijímá dostatek kalorií, aby si udržely normální menstruační cyklus.^[30] Zdá se, že vznik amenorey závisí spíše na nedostatku energie než na absolutní hmotnosti, protože k udržení pravidelných menstruačních cyklů je nutné určité množství uložené, snadno využitelné energie.^[31] Amenorea je často spojována s mentální anorexií a jinými poruchami příjmu potravy.^[32] O relativním nedostatku energie ve sportu, známém také jako triáda sportovkyň, hovoříme tehdy, když se u ženy vyskytuje amenorea, porucha příjmu potravy a osteoporóza.^[32]

Energetická nerovnováha a hubnutí mohou narušit menstruační cykly prostřednictvím několika hormonálních mechanismů.^[33] Úbytek hmotnosti může způsobit zvýšení hladiny hormonu ghrelinu, který inhibuje osu hypothalamus-hypofýza-vaječníky.^[33] Zvýšené koncentrace ghrelinu mění amplitudu stimulů hormonu uvolňujícího gonadotropiny, což způsobuje snížené uvolňování lutropinu a folitropinu z hypofýzy.^[34] U žen s nízkou tělesnou hmotností se také vyskytují nízké hladiny hormonu leptinu.^[35] Stejně jako ghrelin i leptin signalizuje pohlavní soustavě stav energetické rovnováhy a tukových zásob.^[3] Snížená hladina leptinu úzce souvisí s nízkou hladinou tělesného tuku a koreluje se zpomalením stimulů hormonu uvolňujícího gonadotropiny.^[3]

Některé léky, zejména antikoncepce, mohou u zdravých žen vyvolat amenoreu.^[36] Absence menstruace obvykle nastává krátce po zahájení užívání léku a může trvat až rok, než se po ukončení jeho užívání obnoví.^[36] Hormonální antikoncepce, která obsahuje pouze progestagen a zejména přípravky obsahující vyšší dávky běžně vyvolávají tento nežádoucí účinek.^[37][38] Dlouhodobé užívání kombinované hormonální antikoncepce rovněž může potlačit menstruaci. U pacientek, které kombinované perorální antikoncepční tablety přestanou užívat, se může jako abstinenční příznak vyskytnout sekundární amenorea.^[38] Tato souvislost není dobře objasněna, protože studie nezjistily žádný rozdíl v hladinách hormonů mezi ženami, u kterých se po ukončení užívání kombinované perorální antikoncepce objeví amenorea jako abstinenční příznak, a ženami, u kterých se sekundární amenorea objeví z jiných důvodů.^[36] Bylo prokázáno, že nové antikoncepční pilulky, které nemají v každém cyklu obvyklých sedm dní placebo tablet, zvyšují u žen četnost výskytu amenorey.^[37] Studie ukazují, že u žen s největší pravděpodobností dojde k amenoree po jednom roce kontinuálního užívání peroální antikoncepce.^[37]

Je také známo, že pravidelné užívání opioidů (např. heroinu) způsobuje u dlouhodobých uživatelek amenoreu.^[39][40]

Je známo, že antipsychotika, která se běžně používají k léčbě schizofrenie, mohou způsobovat i amenoreu.^[41] Výzkum naznačuje, že antipsychotika ovlivňují hladiny prolaktinu, inzulinu, folitropinu, lutropinu a testosteronu.^[41] Nedávný výzkum naznačuje, že přidáním metforminu k antipsychotické léčbě lze menstruaci obnovit.^[41] Bylo prokázáno, že metformin snižuje rezistenci vůči hormonu inzulinu a také hladiny prolaktinu, testosteronu a luteinizačního hormonu.^[41]

Primární ovariální insuficience (POI) postihuje 1 % žen a je definována jako ukončení činnosti vaječníků před 40. rokem věku.^[42] Ačkoli příčina POI může být různá, je spojována s chromozomálními abnormalitami, chemoterapií a autoimunitními onemocněními.^[15] Hladiny hormonů u POI jsou podobné menopauze a jsou charakterizovány nízkou hladinou estradiolu a vysokou hladinou gonadotropinů.^[3] Vzhledem k tomu, že patogeneze POI zahrnuje vyčerpání zásob vaječníků, k obnovení menstruačních cyklů u této formy sekundární amenorey obvykle nedochází.^[3]

V tomto článku byl použit překlad textu z článku Amenorrhea na anglické Wikipedii.

Wikipedie neručí za správnost lékařských informací v tomto článku. V případě potřeby vyhledejte lékaře!
Přečtěte si prosím pokyny pro využití článků o zdravotnictví.

Zdroj